本文完整版即将刊登于《北大金融评论》第21期。


金融消费者权益保护工作的进一步深化与落实，是金融工作的政治性、人民性的根本要求。为进一步深化与落实保险行业消费者保护工作，需认识到保险合同的特殊性，厘清保险理赔的几个基本概念，解决消费维权的几个基础问题。

“广义消保”与“狭义消保”之辨

保险这一制度安排，本质是保险人通过大数法则评估风险，制定保险产品定价，与投保人进行风险的交易，形成保险基金。保险赔付的实质是，将不幸出险的被保险人的损失，通过全体投保人出资的保险基金进行分摊。

“广义消保”：保险理赔发生时，保险人根据保险合同约定，准确地判断保险索赔真实性，精确地满足被保险人的合理理赔诉求，不偏不倚，不多不少地做到“应当水平”的赔付。如此才算真正保护了全体投保人的权益，是为“广义消保”。

“狭义消保”：保险人在理赔实务中，以高于“应当水平”的保险赔付，求得特定个案的被保险人撤销投诉或其他救济手段。选择多赔钱息事宁人、消除影响，保护与满足了个例索赔者的消费者权益，是为“狭义消保”。其后果是抬高了保险基金的保险分摊，实质上牺牲了全体被保险人的共同利益。“狭义消保”泛滥将带来保险赔付率的上升，有两种结果：一是导致保险人提高保险产品的费率，其实就是全体投保人共同分摊多赔付的成本；二是当情况严重到风险管理失效的临界点，保险人停办产品，对应细分市场将会消失，这显然是一种倒退。

保险行业坚持公平公正进行理赔，坚持“应当水平”的赔付原则，是坚持保险的人民性的本质要求。但是“广义消保”与“狭义消保”在概念与理论层面虽然容易分辨，在实务中却往往是令保险人两难的选择。盖因理赔引发的监管投诉、舆论影响、行政处罚等，关系到保险经营决策者切身利益，是保险人做具体理赔决定时不可忽视的因素。

因此应当在厘清基本理论问题基础上，呼吁全行业形成共识。上至保险监管部门，下至保险机构，需认清“狭义消保”对行业的危害性，坚定地选择“广义消保”的消费者权益保护之路。

“司法救济”与“行政救济”之辨

保险理赔涉及消费者权益的事项主要是保险责任的判定与理赔金额的认定。保险理赔如何才算是“应当水平”？举证责任如何配置？以谁的结论为准？这些历来是保险实务中争议与纠纷最集中的地方。

目前保险消费者解决理赔争议的主要救济途径有两种：一是寻求司法救济，主要是诉讼或仲裁；一是寻求行政救济，比如到金融监管局消保部门或者保险行业组织投诉。前者是在法治化市场经济环境中，解决民商事纠纷的权威方案。后者可以打到保险人的痛点，因此是索赔方非常便利的维权工具，具有成本低、启动快、刚性足的优势。

就笔者对行业的观察，以及调研行业消保部门，了解到的情况来看，行政救济的办理方式主要是指示保险人与投诉人及时协商。监管消保部门与行业组织在其间主要提供程序公平，不参与争议的实体部分：既不判定保险责任，也不认定具体金额。使用这一方式维权的保险消费者，有可能得到高于“应当水平”的赔付，即“狭义消保”。虽然表现形式上被保险人的诉求主张确实得到满足，消费者权益保护工作确实得到实施，但最终结果与“广义消保”南辕北辙。

事实上，关于保险理赔阶段的举证责任、响应时间等，《保险法》均有明确清晰的规定。保险理赔纠纷是保险合同纠纷的一种，而司法救济尤其是诉讼，是认定赔付的“应当水平”，解决合同纠纷的终局方案。为什么这一途径没有得到行业及其监管部门的优先推荐呢？因为从消费者权益保护的视角来看，这一方案对被保险人来说成本高、时间长。从降低全社会总成本的视角来看，这一方案会较多地占用司法资源。

尽管司法救济存在一定的局限性，但它在确保法律公正和权威方面仍然具有不可替代的作用。保险消费者在选择救济途径时，应充分考虑自身情况和案件的具体情况。对于那些涉及金额较大、争议较大、案情复杂、证据充分的案件，通过司法途径解决纠纷往往能够获得更为明确和稳定的判决结果。

与此同时，保险行业和监管部门也在不断探索和改进保险理赔机制，以期减少纠纷的发生。例如，一些保险公司开始引入第三方调解机构，为消费者提供更为中立和专业的理赔评估服务。此外，监管部门也在加强对保险公司的监管力度，督促其提高理赔效率和透明度，确保消费者权益得到有效保护。

“大调解”机制是一条现实路径

保险合同纠纷调解机制是解决以上难题比较现实的方案。保险合同纠纷的调解一般分为司法调解与行业调解。目前这两者事实上殊途同归，并有合流为一体化机制的趋势。进一步地，如能实现行政救济与司法救济向调解环节的统一转移机制，则保险合同纠纷的“大调解”机制就建立起来了。

“大调解”机制既可以有效地保护消费者权益，也可以降低保险消费者的诉讼成本与时间成本，做到保险消费领域的纠纷及时化解，矛盾不上交，同时减少占用司法资源。

具体做法是，凡是涉及保险消费的投诉或者诉讼案件，统一归口转入调解平台进行调解。调解不成功的，再引导转入诉讼程序。需集中力量打造调解平台，平台由监管部门指导下的行业消保组织与基层法院共建。专职调解员由行业组织选派，由调解平台聘任。兼职调解员实行邀请制，由行业组织与法院共同邀请选聘，由调解平台发放聘书。调解员在做好调解工作的同时，也有责任做好消费者教育工作。同时要做好保险合同纠纷诉讼案件的案例收集整理与分析工作，因为同类型的判例在调解实务中最有说服力。保险行业与基层法院协作，不断完善“大调解”机制，建立更为紧密的沟通与信息共享机制，实现纠纷案件的快速流转和高效处理，同时确保调解过程的公正性和透明度。此外，调解平台应定期组织调解员培训，提高调解员的专业素质和调解技巧，确保调解工作的专业性和权威性。

在技术层面，可利用大数据、AI等现代信息技术，建立智能调解系统。通过智能调解系统，对纠纷案件进行初步筛选和分类，提供初步调解建议，从而提高调解效率。同时，智能调解系统还可以为调解员提供辅助决策支持，帮助他们更好地把握案件的关键点和调解方向。

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